集体商标、证明商标使用管理规则说明

2016-12-28 21:19 来源：裕禾特产网 特产关注指数：8063

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根据《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》、《集体商标、证明商标的注册管理办法》规定，申报集体商标、证明商标的申请人需提交商标使用管理规则。为便于商标申请人制订集体商标、证明商标使用管理规则，规范集体商标、证明商标管理、使用行为，现提供商标使用管理规则参考样本供申请人参考使用。

附件1：地理标志集体商标使用管理规则

附件2：地理标志证明商标使用管理规则

附件3：集体商标使用管理规则

附件4：证明商标使用管理规则

 

 

 附件1： 　　 　　  　　　　　　　××××××协会（机构）

“　　 ”地理标志集体商标使用管理规则

（参考样本）

第一章 总 则

第一条 为了促进　　（地理标志注册人）成员　  （本地理标志证明商标所指定的商品或服务）的生产、经营，提高商品（或服务项目）质量，维护和提高“　  ”地理标志集体商标国内外市场的声誉，保护　 （地理标志注册人）成员的合法权益，根据《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》和国家工商行政管理总局《集体商标、证明商标注册和管理办法》,制定本规则。

 　第二条 “　　 ”是经国家工商行政总局商标局核准注册的地理标志集体商标，用于表明使用该地理标志集体商标的经营者（或服务提供者）属于　　（地理标志注册人）的成员，以及该产品的原产地域和特定品质。

第三条 “ 　　”地理标志集体商标的注册人是　　  （地理标志注册人），商标权属于　 　 （地理标志注册人）的全体成员。

第四条 　　　　（地理标志注册人）所属成员按本规则履行手续后，均可使用“　 　”地理标志集体商标。

第二章 “　　”地理标志集体商标的使用条件

第五条 使用“  　 ”地理标志集体商标的商品的生产地域范围　　　  （范围具体到乡镇及村，或者以山、河为界划定）及该地域特定的自然地理环境　　  。

第六条 使用“　　”地理标志集体商标的商品（或服务项目）的特定品质（包括感观和量化指标）　　　 。

第七条  使用“ 　　”地理标志集体商标的商品在种、养殖及加工制造过程中的特殊要求（产品无需加工制造的，不写此条）　　  。

第八条 同时符合上述使用条件的产品经营者，可申请使用“　　”地理标志集体商标。

第三章 “　　 ”地理标志集体商标的使用申请程序

第九条 申请使用“　　 ”地理标志集体商标的申请人应向　　　  “　　”（地理标志注册人）递交《地理标志集体商标使用申请书》。

第十条　  　　　（地理标志注册人）自收到申请人提交的申请书后，在 　天内完成下列审核工作：

1、  　　 （地理标志注册人）派人对申请人的产品及产地进行实地考察。

2、综合审查后，做出书面审核意见。

　 第十一条　　　　（地理标志注册人）成员使用该地理标志集体商标，应办理如下事项：

1、申请领取《地理标志集体商标使用证》；

2、申请领取地理标志集体商标标识；

3、申请人交纳管理费。

第十二条 申请人未获准使用“　　 ”地理标志集体商标的，可以自收到审核意见通知　 天内，向注册人所在地县级以上工商行政管理部门申诉， 　　 （地理标志注册人）尊重工商行政管理部门的裁定意见。

第四章 　　　 （地理标志注册人）成员的权利和义务

　　第十三条　　　　（地理标志注册人）成员享有下列权利：

1、在其产品上或包装上使用该地理标志集体商标及“中国地理标志产品专用标志”；

2、使用“ 　 　”地理标志集体商标进行产品广告宣传；

3、优先参加 　　 （地理标志注册人）主办或协办的技术培训、贸易洽谈、信息交流活动等；

 　 4、对地理标志集体商标管理费的使用进行监督；

 　 5、其他权利（由集体组织制定做出）。

　 　第十四条  　　 （地理标志注册人）成员应承担下列义务：

　   1、维护“　 　”地理标志集体商标产品的特定品质、质量和声誉，保证产品质量稳定；

　   2、接受 　　 （地理标志注册人）对产品品质的不定期的检测和商标使用的监督；

　 　3、“　 ”地理标志集体商标的使用者，应有专人负责该地理标志集体商标标识的管理、使用工作，确保“　   ”地理标志集体商标标识不失控、不挪用、不流失，不得向他人转让、出售、馈赠“ 　”地理标志集体商标标识，不得许可他人使用“　 ”地理标志集体商标；

4、其他义务（由集体组织制定做出）。

第五章 “　　”地理标志集体商标的管理

　 　第十五条 　　　 （地理标志注册人）是“　　”地理标志集体商标的管理机构,具体实施下列工作：

1、组织本组织成员对《地理标志集体商标使用管理规则》进行制定和修改；

　 2、组织、监督按规定使用该地理标志集体商标及“中国地理标志产品专用标志”；

 3、负责对使用该地理标志集体商标的商品（或服务项目）进行全方位的跟踪管理；

　4、对商品（或服务项目）质量进行监督检测；

5、维护“　  ”地理标志集体商标专用权；

6、协助工商行政管理部门调查处理侵权、假冒案件；

　 7、对违反本规则的成员作出处理。

　  第十六条 对本规则条款的修改应经商标局审查核准，并自公告之日起生效。

地理标志集体商标注册人的成员发生变化的，　　  （地理标志注册人）应当向国家工商行政管理总局商标局申请变更注册事项，由商标局公告。

第十七条 　　 （地理标志注册人）为保证“　　 ”地理标志集体商标使用工作的科学性、严肃性、公正性、权威性，诚请各有关部门和社会团体进行监督，同时也接受和处理使用“  　　 ”地理标志集体商标产品的消费者的投诉。

第六章 “　　 ”地理标志集体商标的保护

第十八条 “　　 ”地理标志集体商标受有关法律保护，如有假冒侵权等行为发生， 　　　（地理标志注册人）将组织收集证据材料，并对举报单位和个人给予必要的奖励。

　  第十九条 非 　　　 （地理标志注册人）的成员，擅自在本申请包括的商品（或服务项目）上使用与“　　 ”地理标志集体商标相同或近似商标的，或者　　 （地理标志注册人）许可非本组织成员使用该地理标志集体商标的，　　 （地理标志注册人）或其成员将依照《中华人民共和国商标法》及有关法规和规章的规定，提请工商行政管理部门依法查处或向人民法院起诉；对情节严重的、构成犯罪的，报请司法机关依法追究侵权者的刑事责任。

　  第二十条 　　　　（地理标志注册人）成员在使用该地理标志集体商标时违反本规则， 　　　 （地理标志注册人）有权取消其成员资格，收回其《地理标志集体商标使用证》，收回已领取的地理标志集体商标标识，必要时将请求工商行政管理机关调查处理，或寻求司法途径解决。

第七章 附 则

　  第二十一条 “　  ”地理标志集体商标使用管理费，由　　　  （地理标志注册人）成员共同协商决定。

　  第二十二条 “　　”地理标志集体商标的管理费专款专用，主要用于商标注册、续展事宜，印制地理标志集体商标标识和“中国地理标志产品专用标志”标识，检测产品、受理地理标志集体商标投诉、收集案件证据材料和宣传地理标志集体商标等工作，以保障 “　　”地理标志集体商标商品（或服务项目）的声誉，维护　 　（地理标志注册人）成员的合法权益。

　 第二十三条 本规则自国家工商行政管理总局商标局核准注册该地理标志集体商标之日起生效。

第二十四条 使用“　　”地理标志集体商标的成员名单：

 

（注册人章戳）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　  月　 日

 

 

 

 

附件2：　　 　　　　　　　　　 ××××××协会（机构）

“ 　　”地理标志证明商标使用管理规则

（参考样本）

第一章 总 则

第一条 为了促进　　 （本地理标志证明商标所指定的商品或服务项目）的生产、经营，提高商品（或服务项目）质量，维护和提高“　　 ”地理标志证明商标在国内外市场的声誉，保护使用者和消费者的合法权益，根据《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》和国家工商行政管理总局《集体商标、证明商标注册和管理办法》,制定本规则。

第二条 “　　”是经国家工商行政管理总局商标局核准注册的地理标志证明商标，用于证明　　 （本地理标志证明商标所指定的商品或服务）该产品的原产地域和特定品质。

第三条 　　　（地理标志注册人）是“　　 ”地理标志证明商标的注册人，对该商标享有专用权。

第四条 申请使用“　　  ”地理标志证明商标的，应当按照本规则的规定，经　　  （地理标志注册人）审核批准。

第二章 “　　 ”地理标志证明商标的使用条件

第五条 使用“　　 ”地理标志证明商标的商品的生产地域范围（范围具体到乡镇及村，或者以山、河为界划定）　　  及该地域特定的自然地理环境　　  。

第六条 使用“　 　”地理标志证明商标的商品（或服务项目）的特定品质（包括感观和量化指标）　　  。

第七条 使用“　　 ”地理标志证明商标的商品在种、养殖及加工制造过程中的特殊要求（产品无需加工制造的，不写此条）　　  。

第八条 同时符合上述使用条件的产品经营者，可申请使用“　　”地理标志证明商标。

第三章 “　　 ”地理标志证明商标的使用申请程序

第九条 申请使用“　　”地理标志证明商标的申请人应向　  　 　　　 “　　”（地理标志注册人）递交《地理标志证明商标使用申请书》。

第十条 　　　（地理标志注册人）自收到申请人提交的申请书后，在 　天内完成下列审核工作：

1、　　  （地理标志注册人）派人对申请人的产品及产地进行实地考察。

2、综合审查后，做出书面审核意见。

第十一条 符合“　　 ”地理标志证明商标使用条件的，应办理如下事项：

1、双方签定《地理标志证明商标使用许可合同》；

2、申请领取《地理标志证明商标准用证》；

3、申请领取地理标志证明商标标识；

4、申请人交纳管理费。

第十二条 申请人未获准使用“　　 ”地理标志证明商标的，可以自收到审核意见通知 　天内，向注册人所在地县级以上工商行政管理部门申诉，　　 （地理标志注册人）尊重工商行政管理部门的裁定意见。

第十三条 “　　　”地理标志证明商标使用许可合同有效期为 年，到期继续使用者，须在合同有效期届满前 天内向　　　　　  （地理标志注册人）提出续签合同的申请，逾期不申请者，合同有效期届满后不得使用该商标。

第四章 “　 ”地理标志证明商标被许可使用者的权利和义务

第十四条 “　　 ”地理标志证明商标被许可使用者的权利：

1、在其产品上或包装上使用该地理标志证明商标及“中国地理标志产品专用标志”；

2、使用“　　 ”地理标志证明商标进行产品广告宣传；

3、优先参加 　　 （地理标志注册人）主办或协办的技术培训、贸易洽谈、信息交流活动等；

4、对地理标志证明商标管理费的使用进行监督；

5、其他权利（由地理标志注册人根据具体情况做出规定）。

第十五条 “　　 ”地理标志证明商标被许可使用者的义务：

1、维护“　  　”地理标志证明商标产品的特定品质、质量和声誉，保证产品质量稳定；

2、接受　  　（地理标志注册人）对产品品质的不定期的检测和商标使用的监督；

3、“　　 ”地理标志证明商标的使用者，应有专人负责该地理标志证明商标标识的管理、使用工作，确保“ 　　” 地理标志证明商标标识不失控、不挪用、不流失，不得向他人转让、出售、馈赠“　　 ”地理标志证明商标标识，不得许可他人使用“　　 ”地理标志证明商标；

4、其他义务（由地理标志注册人根据具体情况做出规定）。

第五章 “　　 ”地理标志证明商标的管理

 第十六条 　　　（地理标志注册人）是“　  　”地理标志证明商标的管理机构，具体实施下列工作：

1、负责《地理标志证明商标使用管理规则》的制定和实施；

2、组织、监督按规定使用该地理标志证明商标及“中国地理标志产品专用标志”；

3、负责对使用该地理标志证明商标的商品（或服务项目）进行全方位的跟踪管理；

4、对商品（或服务项目）质量进行监督检测；

5、维护“　　”地理标志证明商标专用权；

6、协助工商行政管理部门调查处理侵权、假冒案件；

7、对违反本规则的经营者作出处理。

 第十七条 对本规则条款的修改应经商标局审查核准，并自公告之日起生效。

 　 　（地理标志注册人）与“　  ”地理标志证明商标被许可使用人签定的许可使用合同，送交双方所在地工商行政管理局存查，并报送国家工商行政管理总局商标局备案，由商标局公告。

 第十八条 　　 （地理标志注册人）为保证“　  ”地理标志证明商标使用工作的科学性、严肃性、公正性、权威性，诚请各有关部门和社会团体进行监督，同时也接受和处理使用“　　 ”地理标志证明商标产品的消费者的投诉。

第六章 “　　 ”地理标志证明商标的保护

第十九条 “ 　 　”地理标志证明商标受有关法律保护，如有假冒侵权等行为发生， 　　　（地理标志注册人）将组织收集证据材料，并对举报单位和个人给予必要的奖励。

第二十条 对未经 　　　（地理标志注册人）许可，擅自在　  本申请包括的商品（或服务项目）上使用与“　　 ”地理标志证明商标相同或近似商标的， 　　 （地理标志注册人）将依照《中华人民共和国商标法》及有关法规和规章的规定，提请工商行政管理部门依法查处或向人民法院起诉；对情节严重，构成犯罪的，报请司法机关依法追究侵权者的刑事责任。

第二十一条 “　　  ”地理标志证明商标的使用者如违反本规则，　　 （地理标志注册人）有权收回其《地理标志证明商标准用证》，收回已领取的地理标志证明商标标识，终止与使用者的地理标志证明商标使用许可合同；必要时将请求工商行政管理机关调查处理，或寻求司法途径解决。

第七章 附 则

 第二十二条 使用“　　 ”地理标志证明商标的具体管理费标准，由　　 （地理标志注册人）按照国家有关规定并报有关部门审批后实施。

第二十三条 “　　 ”地理标志证明商标的管理费专款专用，主要用于商标注册、续展事宜，印制地理标志证明商标标识和“中国地理标志产品专用标志”标识，检测产品，受理地理标志证明商标投诉、收集案件证据材料和宣传地理标志证明商标等工作，以保障“　　 ”地理标志证明商标商品（或服务项目）的声誉，维护使用者和消费者的合法权益。

第二十四条 本规则自国家工商行政管理总局商标局核准注册该地理标志证明商标之日起生效。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （注册人章戳）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　  月　 日

 

　

 

附件3：　　  　　　　　　　　××××××协会（机构）

“　　 ”集体商标使用管理规则

（参考样本）

第一章 总 则

第一条 为了促进　  （注册人）成员　  （本集体商标所指定的商品或服务）的生产、经营，提高商品（或服务项目）质量，维护和提高“　 ”集体商标在国内外市场的声誉，保护　  （注册人）成员的合法权益，根据《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》和国家工商行政管理总局《集体商标、证明商标注册和管理办法》,制定本规则。

　  第二条 “　 ”是经国家工商行政总局商标局核准注册的集体商标，用于表明使用本集体商标的经营者（或服务提供者）属于　　  （注册人）的成员。

　  第三条 “　  ”集体商标的注册人是 　　（注册人），商标权属于　　 （注册人）的全体成员。

第四条 　　 （注册人）所属成员按本规则履行手续后，均可使用“　  ”集体商标。

第二章 “　  ”集体商标的使用条件和手续

第五条 使用“　 ”集体商标的商品的品质标准（包括感观和量化指标）　　  。

　  第六条　　　　 （注册人）成员使用该集体商标，应办理如下事项（或手续）：

　  1、申请领取《集体商标使用证》；

　  2、申请领取集体商标标识；

　  3、交纳管理费。

第三章  　　　 （注册人）成员的权利和义务

　  第七条　　　　 （注册人）成员享有下列权利：

　  1、在其产品上或包装上使用该商标；

　  2、使用“　　”集体商标进行产品广告宣传；

 3、优先参加 　　　（注册人）主办或协办的技术培训、贸易洽谈、信息交流活动等；

4、对集体商标管理费的使用进行监督；

5、其他权利（由集体组织制定做出）。

　  第八条　　　　 （注册人）成员应承担下列义务：

　  1、维护“　  ”集体商标产品（或服务项目）的品质、质量和声誉，保证产品（或服务项目）质量稳定；

　  2、接受 　　　（注册人）对产品（或服务项目）质量的不定期的检测和商标使用的监督；

　  3、“　  ”集体商标的使用者，应有专人负责该集体商标标识的管理、使用工作，确保“　 ”集体商标标识不失控、不挪用、不流失，不得向他人转让、出售、馈赠“　  ”集体商标标识，不得许可他人使用“　  ”集体商标；

　  4、其他义务（由集体组织制定做出）。

第四章 “　  ”集体商标的管理与保护

　  第九条  　　　　（注册人）是“  　”集体商标的管理机构,具体实施下列工作：

　  1、组织本组织成员对《集体商标使用管理规则》进行制定和修改；

　  2、组织、监督按规定使用该集体商标；

　  3、负责对使用该集体商标的产品（或服务项目）进行全方位的跟踪管理；

　  4、对产品（或服务项目）质量进行监督检测；

5、维护“　  ”集体商标专用权；

6、协助工商行政管理部门调查处理侵权、假冒案件；

　  7、对违反本规则的成员作出处理。

　  第十条 对本规则条款的修改应经国家工商行政管理总局商标局审查核准，并自公告之日起生效。

　  集体商标的成员变化时，　　  （注册人）应当向国家工商行政管理总局商标局申请变更注册事项，由商标局公告。

　  第十一条 非　  （注册人）的成员，擅自在本申请包括的产品（或服务项目）上使用与该集体商标相同或近似商标的，或者 　（注册人）许可非本组织成员使用该集体商标的，　 （注册人）或其成员将依照《中华人民共和国商标法》及有关法规和规章的规定，提请工商行政管理部门依法查处或向人民法院起诉；对情节严重的、构成犯罪的，报请司法机关依法追究侵权者的刑事责任。

　  第十二条  　 （注册人）成员在使用该集体商标时违反本规则，　　　  （注册人）有权取消其成员资格，收回其《集体商标使用证》和已领取的集体商标标识，必要时将请求工商行政管理机关调查处理，或寻求司法途径解决。

第五章 附 则

　  第十三条 “　 　”集体商标使用管理费，由　  　（注册人）成员共同协商决定。

　  第十四条 “　  ”集体商标的管理费专款专用，主要用于商标注册、续展事宜，印制集体商标标识，检测产品，受理集体商标投诉、收集案件证据材料和宣传集体商标等工作，以保障“　  ”集体商标产品（或服务项目）的声誉，维护　　  （注册人）成员的合法权益。

　  第十五条 本规则自国家工商行政管理总局商标局核准注册该集体商标之日起生效。

第十六条 使用“　  ”集体商标的成员名单:

　

 

（注册人章戳）

年　  月　 日

 

 

 

附件4：　　　　　　　　　　　 ××××××协会（机构）

“　　 ”证明商标使用管理规则

（参考样本）

第一章 总　  则

第一条 为了促进　  （本证明商标所指定的商品或服务）的生产、经营，提高商品（或服务项目）质量，维护和提高“　  ”证明商标在国内外市场的声誉，保护使用者和消费者的合法权益，根据《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》和国家工商行政管理总局《集体商标、证明商标注册和管理办法》,制定本规则。

第二条 “　 ”是经国家工商行政管理总局商标局核准注册的证明商标，用于证明　  （本证明商标所指定的商品或服务）的特定品质。

第三条 　　 （注册人）是“　 ”证明商标的注册人，对该商标享有专用权。

第四条 申请使用“  　”证明商标的，应当按照本规则的规定，经 　　（注册人）审核批准。

第二章 “　 ”证明商标的使用条件

第五条 使用“　 ”证明商标的商品的特有品质（包括感观和量化指标）___________。

第六条 使用“  　”证明商标的商品在种、养殖及加工制造过程中的特殊要求（产品无需加工制造的，不需此条）__________。

第七条 同时符合上述使用条件的商品经营者，可申请使用“　　”证明商标。

第三章 “　  ”证明商标的使用申请程序

第八条 申请使用“　  ”证明商标的申请人应向 　　 （注册人）递交《证明商标使用申请书》。

第九条 　　　（注册人）自收到申请人提交的申请书后，在 天内完成下列审核工作：

1、 　　 （注册人）派人对申请人进行考察，并对产品进行检测。

2、检测和综合审查后，做出书面审核意见。

第十条 符合“ 　　”证明商标使用条件的，应办理如下事项：

1、双方签定《证明商标使用许可合同》；

2、申请领取《证明商标准用证》；

3、申请领取证明商标标识；

4、申请人交纳管理费。

第十一条 申请人未获准使用“  　”证明商标的，可以自收到审核意见通知　 天内，向注册人所在地县级以上工商行政管理部门申诉， 　　 （注册人）尊重工商行政管理部门的裁定意见。

第十二条 “　  ”证明商标使用许可合同有效期为　 年，到期继续使用者，须在合同有效期届满前 天内向　  （注册人）提出续签合同的申请，逾期不申请者，合同有效期届满后不得使用该商标。

第四章 “  　”证明商标被许可使用者的权利和义务

第十三条 “　  ”证明商标被许可使用者的权利：

1、在其产品上或包装上使用该商标；

2、使用“　  ”证明商标进行产品广告宣传；

3、优先参加 　　 （注册人）主办或协办的技术培训、贸易洽谈、信息交流活动等；

4、对证明商标管理费的使用进行监督；

5、其他权利（由注册人根据具体情况做出规定）。

第十四条 “　　”证明商标被许可使用者的义务：

1、维护“  　 ”证明商标所指定产品的特有品质、质量，维护市场声誉；

2、接受　  （注册人）对产品品质的不定期的检测和商标使用的监督；

3、“  　”证明商标的使用者，应有专人负责该证明商标标识的管理、使用工作，确保“　 ”证明商标标识不失控、不挪用、不流失，不得向他人转让、出售、馈赠“  　”证明商标标识，不得许可他人使用“　 ”证明商标；

4、其他义务（由注册人根据具体情况做出规定）。

第五章 “　  ”证明商标的管理

第十五条 　　 （注册人）是“　  ”证明商标的管理机构，负责《证明商标使用管理规则》的制定和实施，负责对使用该证明商标的产品进行全方位的跟踪管理，做好产品质量的监督检测工作，并协助工商行政管理部门调查处理侵权、假冒案件。

第十六条 对本规则条款的修改应经商标局审查核准，并自公告之日起生效。

 　（注册人）与“  　”证明商标被许可使用人签定的许可使用合同，送交双方所在地工商行政管理局存查，并报送商标局备案，由商标局公告。

第十七条 　　　 （注册人）为保证“  　”证明商标使用工作的科学性、严肃性、公正性、权威性，诚请各有关部门和社会团体进行监督，同时也接受和处理使用“　 ”证明商标产品的消费者的投诉。

第六章 “　　 ”证明商标的保护

第十八条 “　　”证明商标受有关法律保护，如有假冒侵权等行为发生， 　　　（注册人）将组织收集证据材料，并对举报单位和个人给予必要的奖励。

第十九条 对未经 　　 （注册人）许可，擅自在本申请包括的商品（或服务项目）上使用与“　　”证明商标相同或近似商标的，　　   （注册人）将依照《中华人民共和国商标法》及有关法规和规章的规定，提请工商行政管理部门依法查处或向人民法院起诉；对情节严重，构成犯罪的，报请司法机关依法追究侵权者的刑事责任。

第二十条 “  　”证明商标的使用者如违反本规则，　　　  （注册人）有权收回其《证明商标准用证》和已领取的证明商标标识，终止与使用者的证明商标使用许可合同；必要时将请求工商行政管理机关调查处理，或寻求司法途径解决。

第七章 附 则

 第二十一条 使用“　 ”证明商标的具体管理费标准，由　　 “　 ”（注册人）按照国家有关规定并报有关部门审批后实施。

第二十二条 “  　 ”证明商标的管理费专款专用，主要用于商标注册、续展事宜，印制证明商标标识，检测产品，受理证明商标投诉、收集案件证据材料和宣传证明商标等工作，以保障“　  ”证明商标商品（或服务项目）的声誉，维护使用者和消费者的合法权益。

第二十三条 本规则自国家工商行政管理总局商标局核准注册该证明商标之日起生效。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （注册人章戳）

　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　年　  月　 日

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